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异地医保遭遇三重卡 跨省报销堵在哪

2014-7-2 17:31| 发布者: 不想取名| 查看: 1293| 评论: 0

摘要:   据人民网报道:近日,国务院医改办对“医保异地就医结算”拿出时间表,2015年要全面推开省内异地就医直接结算(即时报销),同时选择在部分省份试点,探索建立跨省异地就医即时结算机制。  然而,人力资源和社 ...
    据人民网报道:近日,国务院医改办对“医保异地就医结算”拿出时间表,2015年要全面推开省内异地就医直接结算(即时报销),同时选择在部分省份试点,探索建立跨省异地就医即时结算机制。

  然而,人力资源和社会保障部副部长胡晓义却表示,全国跨省转移是未来的目标,但是还有一段相当长的路要走。

  异地就医,尤其是跨省就医者“看病难、报销难、负担重”的现象背后,反映了哪些深层次的问题?要在全国范围内实现异地医保畅通报销,还要解决哪些“顽疾”?业内人士能否开出“良方”?对此,记者进行了深入调查。

  “医保割据”的制度藩篱

  医保统筹层次低是异地报销难的重要因素。目前多数省份、地方的统筹层次停留在地市、县市一级,出了县、出了市,就算是异地看病。而统筹单位更是多达2600多个。

  我国医保施行属地化管理模式,在强化统筹地区责权的同时带来了各地医保制度不统一,医保缴费标准、报销比例、报销目录等均不相同,各地的 “药品、诊疗、服务设施三大目录”尚不一致,形成各地“医保割据”的局面。

  “参照就医地方的政策来提供服务,还是参照参保地的相关政策提供服务,这就变得比较棘手。” 北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示。

  中国人民大学医改研究中心抽样调查显示:在办理报销的过程中,有过应予报销但实际未能报销经历的样本占40.6%。这其中,首要原因是由于选择目录外用药而未报销,占48.6%,另一个主要原因是没有办理相关的备案手续,占40.5%。与参保地相比,就医地经济发展水平比较好的占71.2%;经济发展水平基本相同的占25.8%;不同地区之间报销差异高于10%,有的高于30%。

  长期的“各行其是”不仅造成异地就医时政策对接的不便,还形成一定的技术壁垒。目前各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准,各统筹区域之间的医保网络不联通,相关信息数据无法分享,易延迟审核与报销周期,为即时结算带来困难。

  胡晓义表示,全国医保报销的主要难度在于,全国13亿人的信息管理系统不统一。目前相关部门正在大力推广包含参保人基本信息的社会保障卡,以求搭建一个技术平台,实现全国联网。

  异地就医深陷监管盲区

  医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”,将异地就医管理置入“无人管”的地带。医疗经办机构对外出就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行协同监管;定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时,则缺少有效的信息沟通渠道,医保机构对外来就医者同样没有监管的权限。

  刘国恩认为,医疗机构与患者之间信息不对称,购买服务的行为应受监管。但从目前来看,异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理,因此甲地医保机构难以对乙地医疗机构的医疗行为进行监督管理。而在国家层面也尚未出台相关的要求与规定。

  监管缺失使得查证难度大、成本高。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障,在缺人缺钱的情形下,审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生,对医疗保险基金造成严重损害。

  王虎峰认为,在监管缺失的情况下,地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑,会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的管理政策,从而影响异地就医管理服务的供给效率。

  不同人群一个标准

  目前异地就医人群主要分为异地工作人员、随子女异地定居的老人、异地求医的大病患者等几个种类。但随着异地就医需求的增大,优质医疗资源的承载压力也在加剧。在一些医疗水平发达的省会城市、中心城市,甚至出现异地患者与本地患者争抢资源的局面。

  “如果不将异地就医人群分类管理则不尽公平。”王虎峰表示,对异地就医不能简单地一刀切。

  我国现行三项基本医保制度:城镇职工医保、城镇居民医保和新农合,政策上尚没有对各类异地就医人群进行精细的区别划分。“异地就医发生的原因不同,有工作原因和非工作原因之分,也有主动和被动之分。目前,各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的‘抑制性’报销办法和比例。对这类由于工作而在异地就医的人群,再采取这样有差别的报销办法是不合理的。而对于个人选择性的异地居住,是该鼓励还是该限制,则涉及到公平性的问题。”王虎峰说。

  对此,胡晓义曾多次对媒体强调,我国医疗资源分布不均衡,最好的医疗资源集中在中心城市、特大城市,但不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此,目前医保政策的制度安排还是要鼓励小病、常见病在基层看,在本地解决;有疑难杂症、重大疾病到中心城市求医问诊。但是,“异地安置(随子女到外省定居)退休人员的异地就医即时结算报销,我们支持。”

  “医保随人走”何时实现?

  截至今年年初,全国已有27个省份建立省内异地就医结算平台,使患者在本省范围内,去参保地之外的城市就医,可以不用先垫付医疗费,出院时可及时报销结算。同时,加入异地结算的省内定点医疗机构数量也在快速增长中。

  在省内取得显著进展时,全国范围内的医保异地即时结算制度能否尽快推行到位,成为普遍期待的问题。日前,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》,进一步明确2014年医改的任务目标。其中指出,以异地安置退休人员为重点,积极推进跨省(区、市)异地就医即时结算服务。

  中国人民人学医改研究中心主任王虎峰分析:“异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。”

  对此问题,王虎峰认为,异地就医管理工作应由中央层面负相应责任,建议构建国家层面的异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,各省在省级层面设立相应的机构;明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能,从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面;制定全国异地就医的基准政策,在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准,用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足;有效引导不合理的异地就医行为,即在优质医疗资源紧张的情况下,保障证必要的异地就医,减少不合理的异地就医。

  “破解异地就医的难题,首先要解决即时结算的问题。”刘国恩认为,在异地结算中,要将实施的诊疗项目、所用药品、花费明细等信息全部收集,需要全国数千家医保经办机构与数万家医疗机构实现联网。“但技术不是无法逾越的障碍,这是一个制度与利益的问题。异地就医问题的解决,及时结算的实现,有赖于政府职能部门之间对责任、权利的分担和资源的协调,涉及到对责、权、利的重新调整和安排,需要行政部门拿出魄力和意愿来推进这件事。”


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